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'청구'통합검색 결과 입니다. (8건)

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심평원, 전자문서교환 서비스 종료…청구포털서비스 전환 본격화

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 요양기관 진료비 청구 방식 중 하나였던 전자문서교환방식(EDI) 서비스가 올해 3월 말로 종료됐다고 밝혔다. 전자문서교환방식은 심평원과 한국통신(KT)의 협약을 통해 1996년 도입된 서비스로, 당시 빠른 속도의 진료비 청구 데이터 송수신이 가능한 시스템으로 평가받으며 전체 요양기관의 98%가 이용하는 등 높은 인지도를 보였다. 심평원은 2011년 7월에 무료로 이용 가능한 청구포털시스템을 자체 개발해 운영한 이후, 2년여 만에 전체 요양기관의 90%가 청구포털시스템을 이용하는 수준으로 확대됐다. 2025년 기준 이용률은 98.7%에 이르렀으며, 전자문서교환방식(EDI) 이용 기관은 전체 요양기관의 1.1%로 약 1100개소 수준으로 감소했다. 앞서 한국통신(KT) 전자문서교환방식(EDI) 사업부는 경영 악화와 장비 노후화 등을 이유로 2025년 말 서비스 종료를 결정했으며, 약 4개월간의 안내와 유예기간을 거쳐 단계적으로 지난 3월 서비스 종료를 진행했다. 심평원은 1100여 개의 전자문서교환방식(EDI)을 이용하는 요양기관이 청구포털시스템으로 원활히 전환할 수 있도록 한국통신(KT)과 상호 협력체계를 구축하고, 적극적인 지원과 안내를 실시해 왔다. 그 결과 서비스 전환을 차질 없이 마무리했으며 1996년 10월 도입되어 30년 간 운영된 전자문서교환방식(EDI) 서비스가 올해 4월부터는 청구포털시스템으로 전면 전환됐다. 박한준 심평원 디지털운영실장은 “전자문서교환방식(EDI) 서비스가 종료되고 심평원이 제공하는 청구포털시스템으로 100% 전환된 만큼, 앞으로 원활한 진료비 전자청구 서비스와 청구오류 사전점검을 통해 요양기관이 만족할 수 있도록 지속적으로 노력하겠다”고 밝혔다.

2026.04.10 13:38조민규 기자

요양급여 거짓 청구한 의료기관 등 44개소 명단 공표

#. A의료기관은 32개월간 방사선단순영상진단료를 실제 촬영한 횟수보다 증량해 총 4263만원의 요양급여비용을 거짓 청구해 부당이득을 취한 것으로 확인돼 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 40일, 명단 공표 및 형법상 사기죄로 고발됐다. #. B의료기관은 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원해 진료한 것으로 진찰료, 시술 및 처치료 등 36개월간 8607만원의 요양급여비용을 거짓 청구해 부당이득을 취한 것으로 확인돼 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 과징금 4억3038만2350원, 명단 공표 및 형법상 사기죄로 고발됐다. 보건복지부는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 의료기관 등의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 공표한다고 밝혔다. 해당 의료기관 등의 명단은 2026년 4월1일부터 9월30일까지 6개월 동안 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․특별자치시․도와 시․군․구 또는 보건소 누리집에 공고된다. 이번에 거짓청구로 공표되는 44개 기관은 2025년 3월부터 8월 말까지 거짓청구로 업무정지 또는 과징금 행정처분을 받은 의료기관 중 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 결정된 43개 기관 및 공표처분 행정쟁송 결과에 따른 1개 기관이다. 요양기관별로는 ▲의원 28개소 ▲한의원 10개소 ▲치과의원 2개소 ▲한방병원 2개소 ▲약국 1개소 ▲병원 1개소이다. 공표 대상 의료기관 등은 국민건강보험법(제100조)에 따라 요양급여비용을 거짓 청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓 청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓 청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 결정된다. 대상자에게는 명단 공표 대상임을 사전 통지해 20일 동안 소명 기회를 부여하고, 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 명단 공표 여부를 최종 확정한다. 공표 내용은 국민건강보험법 시행령(제72조)에 따라 의료기관 등 명칭·주소·종별, 대표자 성명·면허번호, 위반행위, 행정처분으로 구성된다. 권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 “건강보험 거짓 청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하고 행정처분과 별도로 명단 공표를 통해 경각심을 높여 건강보험재정이 낭비되지 않도록 노력하겠다”라고 전했다.

2026.04.01 17:08조민규 기자

병의원 부당청구 신고인에게 7500만원 포상금 지급 결정

#. A병원은 응급실 외래환자에 대해 타 기관 소속 전공의, 국방부 소속 의사들에게 평일 야간, 토요일·공휴일 등에 진료하게 하고 소속 의사가 진료한 것처럼 진료기록을 기재하거나 처방전을 발급한 것으로 진찰료 등을 부당하게 청구해 1억 5000만원을 지급받았다. 이에 대한 신고인에게는 2100만원의 포상금이 산정됐다.#. B병원은 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 이수하지 않은 물리치료사가 환자에게 중추신경계발달재활치료를 실시하고, 전문재활치료료를 부당하게 청구해 1억 2000만원을 지급받았다. 이에 대한 신고인에게는 1800만원의 포상금이 산정됐다.#. A는 모친 B의 진료를 위해 C의 주민등록번호 등을 대여받아 병원 진료 등에 부정하게 사용하고 620만 원의 국민건강보험 급여 혜택을 받았다. 이에 대해 신고인에게는 120만원의 포상금이 산정됐다. 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 최근 2025년도 제2차 건강보험 신고 포상심의위원회를 열고 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관 9개소에 대한 10건의 제보자와 1건의 증도용(증 대여) 제보자에게 총 7500만원의 포상금을 지급하기로 의결했다. 내부 종사자 등의 제보로 9개소의 거짓·부당청구와 1건의 증도용으로 적발된 금액은 총 5억 5000만원에 달한다. 이날 의결한 포상금 중 최고금액은 2100만원으로, 타 기관 소속 전공의가 진료한 후 병원 소속 의사가 진료한 것처럼 요양급여비용을 부당 청구한 사례를 제보했다. 건강보험 신고 포상금 제도는 다양하게 이루어지고 있는 거짓‧부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하고자 2005년도부터 도입해 시행하고 있으며, 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억 원, 그 외 일반 신고인의 경우에는 최고 5백만 원까지 포상금을 지급하고 있다. 부당청구 요양기관 신고는 건보공단 누리집 또는 The건강보험(앱)의 '재정지킴이 제안/신고센터'로 신고하거나 직접 방문과 우편을 통해서도 신고가 가능하며, 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장된다. 건보공단 김남훈 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓‧부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는, 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 지속적 관심과 신속한 신고가 무엇보다 중요하다”라며, 공익 신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 당부했다.

2025.12.11 09:00조민규 기자

상반기 건강보험 신고포상금 4억7700만원…상반기에만 지난해 2배 넘어

상반기 건강보험 부당청구 신고포상금 집행액이 크게 늘어난 것으로 나타났다. 더불어민주당 남인순 의원(서울송파구병·보건복지위)이 보건복지부로부터 제출받은 '건강보험 부당청구 신고포상금 지급 현황'에 따르면, 올해 상반기 포상금 집행액은 4억7700만원(34건)으로 2024년 한 해 동안의 2억2900만원(42건)보다 2배 이상 많은 것으로 집계됐다. 건강보험 부당청구 신고포상금 집행액은 2020년 3억3600만원에서 2021년 4억900만원으로 증가했다가 2022년 3억5400만원, 2023년 1억3000만원으로 감소했으며, 2024년 2억2900만원, 2025년 상반기 4억7700만원으로 다시 증가했다. 건강보험 부당청구 신고 건수는 2022년 107건에서 2023년 126건, 2024년 95건으로 감소 추세이며, 올해 상반기 66건으로 집계됐다. 또 건강보험심사평가원에서 남인순 의원에게 제출한 '건강보험 현지조사 실시 현황'에 따르면, 현지조사에 따라 확인된 부당금액은 2020년 461개 기관 76억1000만원에서 2023년 514개 기관 215억원, 2024년 612개 기관 377억9000만원으로 크게 증가한 것으로 나타났다. 남인순 의원은 “국민의 소중한 보험료로 조성된 건강보험 재정이 누수되지 않고 소중히 쓰일 수 있도록 현지조사 기관 비율을 2% 수준으로 늘려 사후관리뿐만 아니라 경찰효과를 제고하고, 허위·부당청구 신고 및 진료비확인 청구를 더욱 활성화해야 한다”고 강조했다. 한편 보건복지부는 요양기관의 요양급여비용 부당청구에 대한 사후관리 강화를 통한 건강보험 재정 누수방지를 위해 부당청구감지시스템 운영을 통해 부당청구 의심 징후를 조기 발견하고, 사후적 현지조사 및 조사 및 조사 결과 등에 따른 행정처분을 시행하고 있으며, 부당청구 신고 활성화를 위해 건강보험 신고포상액 상한액을 현행 최대 20억원에서 최대 30억원으로 국민건강보험법 시행령 개정을 추진하고 있다고 밝혔다.

2025.10.13 09:56조민규 기자

의원협회, 메디컬 페스타 개최…진료 관련 분쟁 대응 방안 모색

대한의원협회 연수강좌가 최근 개원 주요 이슈들을 다루면서 회원들의 참여도 늘고 있다. 대한의원협회는 29일 코엑스 E홀에서 개원의사와 전공의, 봉직의 등 600여명이 참여한 가운데 2025년도 메디컬 페스타를 개최했다. 이번 행사는 '배우고 익히면 개원의의 내일이 달라진다'는 주제로 내과계와 외과계로 구분해 관심 있는 분야의 최신지견과 동향을 배울 수 있도록 3개의 룸에서 34개의 강좌가 마련됐다. 특히 화재보험사 담당부장을 초빙해 '진료시 반드시 알아야 할 실손보험 관련 주의사항' 강의를 1시간15분동안 배정하는 등 개원의라면 꼭 알아야 하는 내용, 청구요령과 의료인들에 대한 사법리스크 대처방안에 대해서도 강의도 진행됐다. 조원영 학술부회장은 “비급여, 통증, 근골격 관련 최근 분쟁이 있는 진료과목을 중심으로 강의를 마련했다”라며 “특히 실손보험과 관련해 의료기관과 보험사, 환자 간 분쟁 발생이 적지 않아 이번 강의에 넣었다. 주사제의 경우 식약처 고시와 의학적 효과에 따른 처방하지만 보험 적용 여부가 다르다. 이에 보험사 지급기준과 의사 처방사유와의 절충점을 찾기 위한 강의로 마련했다”고 말했다. 대한의원협회는 회원들에게 유용한 지식과 정보를 전달하기 위해 2015년부터 2023년까지 총 26회에 걸쳐 '아나바다 실전 세미나'를 진행해 회원들이 서로의 진료 노하우를 공유했다. 2023년부터는 새로 출범한 제6대 집행부가 더욱 발전시키고 지역의원협회의 활성화를 위해 서울뿐 아니라 여러 지역에서 찾아가는 세미나를 진행하고 있다. 진료 등 바쁜 일정과 거리적으로 서울까지 올 수 없는 지역의 회원과 만나서 회원들이 궁금해하는 주제를 찾아가서 강의하고 또 회원들의 애로사항을 직접 듣는 자리이다. 세미나 내용은 회원들이 많은 관심을 표명한 현지조사, 진찰료 삭감, 실손보험, 통증치료 청구요령, 컴맹을 위한 컴퓨터 강의 등의 강의를 중심으로 꾸렸다. 특히 실손보험 강의는 대다수 참석자가 끝까지 자리를 지키고, 영상으로 녹화할 정도로 많은 관심을 보였다. 첫 회 전북 전주를 시작으로 지금까지 총 7회에 걸쳐 서울, 충남 천안, 부산, 경기도 등의 여러 지역의원협회 모임에 중앙 임원진과 지역 회원들이 함께 참석했고, 강의와 더불어 지역의원협회의 활성화를 위한 방안 마련을 위한 열띤 토론도 진행했다. 세미나에 참석한 회원들은 “먼 곳까지 회장을 비롯해 중앙임원진이 개원가의 실질적인 팁을 강의시간뿐만 아니라 뒤풀이 시간에도 많이 알려취서 좋았다” “협회 초창기부터 가입했던 회원들을 잊지 않고 찾아줘서 고마웠다” “지역에 계시는 회원님들과 소통하는 자리가 더욱 많아졌으면 좋겠다. 유익하고 행복한 시간이었다” “개원가의 든든한 보루가 되어줬으면 좋겠다” “미처 생각하지 못했고, 나중에 문제될 부분을 미리 예방할 수 있어서 좋았다” 등 상당히 호의적인 반응을 보였다. 유인상 회장은 “앞으로도 아직 찾아가지 못한 지역의원협회에 관심을 가지고 꾸준한 활동을 지속하여, 지역 의원협회의 활성화를 위해 더욱 노력할 예정”이라며 “협회 회원이 부당하게 고발당하거나 환수조치를 당하는 경우 협회는 언제든 회원들을 보호하기 위해 더욱 적극적으로 권리보호에 나서겠다”고 밝혔다.

2025.06.29 18:38조민규 기자

심사평가원 경기북부본부, 요양기관업무포털 '마이페이지' 신설

건강보험심사평가원 경기북부본부(이하 경기북부본부)는 본원 디지털운영실과 협업해 요양기관 업무포털 내에 '마이페이지'를 신설하고, 지난 5월8일부터 전국 요양기관을 대상으로 본격적인 서비스 제공을 시작했다고 밝혔다. 기존에는 진료비 청구정보 등 주요 정보가 업무포털 내 여러 메뉴에 분산되어 있어 요양기관들은 원하는 정보를 찾는데 어려워 지역 의료단체를 중심으로 정보를 통합 제공해 달라는 요구가 지속적으로 제기되어 왔다. 이번에 신설된 '마이페이지'는 요양기관의 ▲기본정보 ▲알림서비스 신청현황 ▲웹메일 수신목록 ▲진료비 청구오류 수정보완 현황 ▲치료재료 구입현황 ▲심사진행과정 등 주요 정보를 한눈에 확인할 수 있도록 구성했다. 이를 통해 요양기관의 업무 효율성이 높아지고, 사용자 중심의 맞춤형 정보 제공 기반이 한층 강화될 것으로 기대된다. 이영현 경기북부본부장은 “앞으로 마이페이지의 이용현황을 면밀히 모니터링하고, 사용자 대상 설문조사 등을 통해 서비스 만족도를 평가하고, 이를 바탕으로 제공 항목을 확대하고 이용 편의성을 지속적으로 개선해 나가겠다”라며 “지역 의료단체와의 정례 간담회를 통해 현장의 다양한 의견과 불편사항을 적극적으로 파악하고, 이를 개선해 나갈 계획”이라고 덧붙였다.

2025.06.05 16:03조민규 기자

한전, 전자청구서 이용 확대…친환경 청구문화 확산·전기요금 납부편의 ↑

한전이 종이 없는 친환경 청구문화 확산과 전기요금 납부 편의 향상을 위해 전자 청구서 이용 확대에 나선다. 한국전력(대표 김동철)은 19일부터 7월 20일까지 약 2개월간, 전자 청구서로 전환하거나 사용자 정보를 최신으로 변경한 고객을 대상으로 총 1천800만원 상당의 경품 이벤트를 진행한다. 이번 이벤트는 기존에 우편이나 인편으로 종이 청구서를 받던 고객이 전자 청구서로 신규 전환하거나, 종이 청구서 QR코드를 통해 사용자명·휴대폰 번호 등을 최신 정보로 업데이트한 경우 자동으로 응모된다. 기존 전자 청구서 전환고객도 이벤트 대상에 포함된다. 추첨을 통해 총 420명에게 냉장고·로봇청소기·전기밥솥·국민관광상품권 등 다양한 경품을 제공한다. 전자 청구서 신청은 종이 청구서 QR코드 외에도 카카오 알림톡·카카오페이·한전ON 앱·고객센터(국번없이 123) 또는 가까운 한전 지사를 통해 가능하다. 한전은 지난 2009년 전자 청구서를 도입한 이래 서비스 편의성과 보급률을 높이기 위한 개선을 지속해 왔다. 올해는 기존 문자메시지보다 시각적 구성과 사용성이 향상된 차세대 RCS(Rich Communication Service)메시지를 도입해, 청구 내용을 쉽게 확인하고 버튼 클릭 한 번으로 납부할 수 있는 스마트 청구 서비스를 제공할 예정이다. 또 간편결제 기능도 강화해 모바일 기반 서비스에 익숙한 고객들의 만족도를 높일 계획이다. 김동철 한전 사장은 “이번 이벤트를 통해 보다 안전하고 편리한 청구 서비스를 제공함으로써 국민 생활 편익을 높이고, '100% 디지털 전력 서비스 기업'으로의 전환을 앞당기겠다”고 밝혔다.

2025.05.19 11:25주문정 기자

"실손청구 서류 수신 거부 보험사, 간소화 방해 처벌해야"

보건의약 5개 단체가 실손청구 간소화 확대를 방해하는 보험사에 대한 처벌을 촉구했다. 지난 2023년 '보험업법'이 개정되면서 작년 10월부터 병원급 이상 의료기관은 실손보험 청구를 위한 서류전송을 시행 중이다. 오는 10월부터는 의원급 의료기관과 약국도 실손보험 서류전송에 참여하게 된다. 하지만 금융위원회가 지정한 전송대행기관인 보험개발원의 '실손24'와 계약을 맺은 의료기관과 약국은 전체의 10%도 되지 않는다. 한 보험업계 인사는 언론 인터뷰에서 의료기관의 참여 저조로 사업 확대가 어렵다고 밝히기도 했다. 보건의약 5개 단체는 이러한 보험업계의 주장이 “사실이 아니다”라는 입장이다. 작년 초 금융위가 보험개발원 실손24와 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식으로도 병원에서 보험회사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 확인했다는 것이다. 또 보험업계는 실손24 활성화를 위해 시스템 개발 및 구축 비용 1천억 원을 부담했다고 밝힌 것에 대해 5개 단체는 “보험업법 제102조7에서 전산시스템의 구축뿐 아니라 운영에 관한 비용도 보험회사가 부담하게 돼 있지만 보험사는 ′실손24′의 확대 부진을 요양기관 탓으로만 돌리며 확대를 위한 노력은 기울이지 않고 있다”라고 반박했다. 이어 “의약계는 금융위·의약계·보험업계 등이 참여하는 TF에서 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 행정비용 보상에 대해 여러 차례 요구하였으나 명확한 답이 없었다”라고 지적했다. 그러면서 “현재 핀테크 업체와 연동되어 청구 서류를 전송할 수 있는 의료기관이 2만 1천 개가 넘는다”라며 “주요 보험사 중 3곳은 전자적 전송 서류에 대해 수신을 거부하고 있다”라고 비판했다. 아울러 “실손보험청구간소화 확대에 방해가 되고 적극적으로 참여하지 않는 건 보험사 당사자”라고 반발했다. 이들은 ▲핀테크로 청구서류 전송 시 보험사 수신 거부 금지 ▲실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 최소한의 행정비용 보상 ▲통원 의료비 10만 원 이하 진료비 세부 내역 전송제외 등을 요구했다. 한편, 보건의약 5개 단체에는 ▲대한의사협회 ▲대한병원협회 ▲대한치과의사협회 ▲대한한의사협회 ▲대한약사회 등이 참여 중이다.

2025.04.01 16:26김양균 기자

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