심사평가원, 특정 한방병원 이익 확보 기여 의혹 제기돼
건강보험심사평가원이 특정 한방의료기관의 이익을 위해 역할을 한 것이 아니냐는 의혹이 국회에서 나왔다. 30일 오전 국회 보건복지위원회에서는 심사평가원의 이른바 자생한방병원 특혜 의혹에 대한 질타가 나왔다. 관련해 자동차보험은 기준과 처분이 국토교통부 소관이다. 건강보험심사평가원은 자동차손해배상법에 따라 진료수가 심사를 수행하게 된다. 이론적으로는 소관 부처가 달라 자동차보험에 대해 심사평가원이 자의적 판단을 내리거나 특정 의료기관에 편파적인 혜택을 주는 등의 일이 발생해서는 안 된다. 정은경 보건복지부 장관도 “가이드라인에 따라 심사하게 되어 있다”라고 밝혔다. 건강보험 기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 않은 진료 항목에 대한 사항을 보면 약침술의 경우, 횟수나 부위 등에 대한 기준만 명시돼 있다. 기타 기준을 벗어난 부분은 심사평가원 심사로 정해지게 된다. 하지만 개혁신당 이주영 의원이 대한손해보험협회로부터 제출받은 자료를 보면 상황은 좀 다르다. A 보험사가 손해보험협회에 제출한 지난해 7월부터 올해 6월까지의 약침술 처방기준을 초과한 청구 건수는 6만여 건인데, 이 중 자생한방병원 비율은 21.72%로 나타났다. 이같이 기준 청구 건수가 많다면 삭감 비율이 더 높거나 적어도 비슷한 비율이 돼야 한다는 것이 이 의원의 지적이다. 그렇지만 조정 건수 비율은 자생한방병원이 2%, 기타는 62.10%로 30배가량의 차이가 난다. 이 의원은 “특별히 더 과다 기준을 가진 병원이 특별히 더 낮은 조정을 받는 상황”이라고 말했다. 첩약도 사정은 다르지 않았다. 보험 3사가 손해보험협회에 제출한 2024년 7월~2025년 6월 기준 첩약 자동차보험진료수가 삭감 내역에 따르면, 자생한방병원의 기준 초과 청소 건수는 전체의 68.7%에 달했고, 기타는 10.6%로 나타났다. 하지만 자생한방병원의 삭감 건수 조정률은 1.0%에 불과했다. 하지만 이 의원이 동일한 내용을 심사평가원에 요청하자, 전혀 다른 결과가 나왔다. 심사평가원이 제출한 2024년 8월~2025년 8월 기간의 자동차보험 약침술 조정 전체 건수는 9만 건이 채 되지 않는 것으로 나타났다. 단일 보험사에서 157만 건을 처리한 것으로 나온 손해보험협회 자료와는 딴판인 셈. 약침술의 조정 건수도 달랐다. 자생한방병원의 조정 건수는 100%, 기타는 96.7%로 나온 것이다. 첩약도 손해보험협회에서 71만여 건을 보고한 것과 달리, 심사평가원은 20만여 건만을 보고한 것이 전부였다. 심사평가원의 자동차 보험 첩약 조정 건수는 자생한방병원이 전체의 0.2%로, 기타는 1.5%로 나왔다. 이에 대해 강중구 심사평가원장은 “통계 수치는 더 봐야겠지만 특정 한방병원에 유리한 심사를 했다는 것은 사실이 아니다”라며 “2022년 전에는 자생한방병원의 조정 금액이 9억~10억 원이었다가 2023년부터 급격히 늘어 자생한방병원의 삭감조정 금액이 80억~90억 원가량이 된다. 올해 8월까지는 52억 원가량”이라고 해명했다. 또한 경상환자에 대한 상해 등급 기준에 대해서도 심사평가원이 특정 한방병원에 유리한 적용을 한 것 아니냐는 의혹이 터져 나왔다. 강 원장은 “(심사평가원이 자생한방병원을) 봐줬다고 의심하는데 상해 등급표는 보험사가 판정한 것으로 이대로 우리가 심사할 수 없기 때문에 국토부와 사전에 (논의를) 했다”라고 부연했다. 이 의원이 재차 “국토부에서 이렇게 처리를 하라고 했느냐”라며 “국토부가 2023년 자동차 보험 진료 수가 기준을 개정해 보험사들도 2023년 이후부터 국토부 기준에 맞게 적용하고 있다”라고 설명했다. 이어 “국토부 기준이 개정됐고 모든 보험사가 이에 따라 심사하고 있는데, 심사평가원은 기존 기준을 계속 적용하고 있느냐”라고 지적했다. 참고로 2023년 국토부 자동차 보험진료 수가 기준을 개정해, 보험사들은 이에 맞춰 경상환자는 상해등급 중 12~14등급을 적용하고 있지만, 심사평가원은 뇌진탕‧목등뼈 염좌‧요추 염좌 등 11개 상병을 여전히 적용하고 있다. 이 의원은 “결과적으로 자생한방병원에 통계적으로 유의미하게 이상한 결과가 도출되고 이득을 보는 구조가 마련됐다”라고 말했다. 강 원장은 “단순하게 퍼센트로 이야기할 수는 없다”라며 “자동차손해보상보장법에 상해등급을 12~14급으로 나눈 것은 책임보험의 한도금액으로, 우리가 적용을 못하는 부분은 '외상후 급성 스트레스 장애'나 3센티미터 미만 얼굴에 열상이 있는 경우 120만원의 한도금액을 주게 되어 있는 등 사례만 봐도 우리가 적용하기 힘들다”라고 반박했다. 이 의원은 “(한도)금액은 상해 내역이나 질병 상해 정도에 따라 달라질 수 있다”라며 “통계적으로 건수 자체가 차이가 나고 조정된 비율이 이같이 다르다는 것은 문제가 있는 것으로, 기준 자체를 진작에 조정했어야 하는 것 아니냐”라고 질타했다. 아울러 “금액 자체의 문제로 보기에는 어려운 부분이 있다”라며 “심사평가원의 심사 기준이나 불신, 의혹이 지금의 핵심의료를 붕괴시키고 있는 상황”이라고 비판, 감사원의 진상파악 감사를 촉구했다.
