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'요양기관'통합검색 결과 입니다. (7건)

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심사평가원 경기북부본부, 요양기관업무포털 '마이페이지' 신설

건강보험심사평가원 경기북부본부(이하 경기북부본부)는 본원 디지털운영실과 협업해 요양기관 업무포털 내에 '마이페이지'를 신설하고, 지난 5월8일부터 전국 요양기관을 대상으로 본격적인 서비스 제공을 시작했다고 밝혔다. 기존에는 진료비 청구정보 등 주요 정보가 업무포털 내 여러 메뉴에 분산되어 있어 요양기관들은 원하는 정보를 찾는데 어려워 지역 의료단체를 중심으로 정보를 통합 제공해 달라는 요구가 지속적으로 제기되어 왔다. 이번에 신설된 '마이페이지'는 요양기관의 ▲기본정보 ▲알림서비스 신청현황 ▲웹메일 수신목록 ▲진료비 청구오류 수정보완 현황 ▲치료재료 구입현황 ▲심사진행과정 등 주요 정보를 한눈에 확인할 수 있도록 구성했다. 이를 통해 요양기관의 업무 효율성이 높아지고, 사용자 중심의 맞춤형 정보 제공 기반이 한층 강화될 것으로 기대된다. 이영현 경기북부본부장은 “앞으로 마이페이지의 이용현황을 면밀히 모니터링하고, 사용자 대상 설문조사 등을 통해 서비스 만족도를 평가하고, 이를 바탕으로 제공 항목을 확대하고 이용 편의성을 지속적으로 개선해 나가겠다”라며 “지역 의료단체와의 정례 간담회를 통해 현장의 다양한 의견과 불편사항을 적극적으로 파악하고, 이를 개선해 나갈 계획”이라고 덧붙였다.

2025.06.05 16:03조민규

심평원, 심사 제출자료 간소화로 요양기관의 행정부담 완화

건강보험심사평가원(이하 심사평가원)은 진료비 심사의 정확성을 높이고, 요양기관의 행정 부담은 줄이기 위해 3월1일부터 심사 제출 자료를 간소화한다. 심사 제출 자료는 심사평가원이 요양기관에서 청구한 요양급여 비용의 적정성을 심사하는 과정에서 필요한 증빙자료로, 그간 의료계 등에서는 심사 자료 제출에 대한 부담을 지속적으로 제기해왔다. 이에 심사평가원은 2024년 하반기부터 내·외부 의료계 등 전문가들과 논의를 거쳐 요청자료 목록을 축소‧통합하는 등 심사 시 필요한 핵심 자료만 요청하도록 '심사 제출자료 목록'을 정비했다. 이번 간소화를 통해 요양기관이 진료비 심사를 받기 위해 심사평가원에 제출해야 하는 필수 자료는 기존 430개 항목에서 221개 항목으로 대폭 축소됐다. 또 심사평가원이 요양기관에 심사 제출자료 요청 시 사유를 명확하게 기재하도록 개선해 자료 제출로 인한 요양기관의 민원을 최소화하도록 노력했다. 심사 제출자료 간소화에 대한 세부 내용은 심사평가원 요양기관업무포털에서 확인할 수 있으며, 유관 단체에도 안내할 계획이다. 심사평가원 안유미 심사운영실장은 “이번 개편으로 요양기관의 행정 부담이 크게 완화될 것으로 기대하며, 심사평가원은 앞으로도 의료현장과 적극적으로 소통해 요양기관이 국민에게 적정의료를 제공하는데 집중할 수 있도록 심사 제도를 개선해 나가겠다”라고 밝혔다.

2025.02.25 15:49조민규

심사평가원, 2025년도 선별집중심사 대상항목 공개

건강보험심사평가원(이하 심사평가원)은 27일 심사평가원 누리집과 요양기관 업무포탈을 통해 2025년도 선별집중심사 대상항목을 공개한다고 밝혔다. 선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정해 사전 예고 후 요양기관이 자율적인 적정진료를 실시할 수 있도록 지원하는 사전예방적 심사방식으로, 심사평가원은 2007년부터 매년 대상항목을 선정하고 있다. 2025년 선별집중심사 대상항목으로 선정된 16개 항목은 진료비 증가, 사회적 이슈 등 보건의료 환경 변화를 종합적으로 고려해 선정됐다고 한다. 의료기관별로 상급종합병원 3항목, 종합병원 8항목, 병·의원 16항목이 해당하며, 심사평가전략위원회 및 의약단체가 참여하는 심사제도운영위원회 의견수렴을 거쳐 선정됐다. 2025년 신규 항목은 총 7항목으로 ▲뇌성나트륨이뇨 펩타이드 검사 ▲증상 및 행동 평가 척도 검사 ▲일반전산화단층영상진단(2부위 이상) ▲Somatropin 주사제 ▲Methylphenidate HCl 경구제 ▲검사 다종 ▲수압팽창술이며, 해당 항목은 진료비가 지속적으로 증가하거나, 급여기준 적용에 대한 안내 필요 및 오남용 가능성이 있어 적정진료 유도가 필요한 항목이다. 심사평가원은 그간 선별집중심사 대상으로 운영하던 관절조영 등 10개 항목은 진료경향이 개선되어 제외할 예정이며, 청구 경향 변화가 없는 등 지속적 관리가 필요하다고 판단되는 신경차단술 등 9개 항목은 2025년에도 관리를 이어나갈 예정이다. 심사평가원 박정혜 심사운영실장은 “선별집중심사 대상항목 안내 및 지속적인 모니터링을 통해, 개선이 필요한 요양기관에는 맞춤형 정보를 제공하는 등 자율적인 진료경향 개선을 유도하겠다”라며 “이와 함께 의료단체 간담회 등 적극적인 소통을 통해 적정 진료가 이루어 질 수 있도록 협력해 나가겠다”고 전했다.

2024.12.28 07:00조민규

작년 건강보험 진료비 110조원…노인 환자만 49조원

지난해 우리나라 건강보험 진료비가 전년보다 4.7% 증가한 약 110조원으로 확인됐다. 이 가운데 65세 이상의 진료비가 49조원에 달해 초고령사회 진입을 앞두고 사회적 부담이 가파르게 상승하고 있는 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원·국민건강보험공단의 '2023년 건강보험통계연보'에 따르면, 작년 말 기준 건강보험 진료비는 110조8천29억원으로 전년 대비 4.7% 증가했다. 이 가운데 급여비는 83조 925억 원으로 진료비의 75% 차지했다. 1인당 월평균 진료비는 17만9천601원으로 전년 대비 4.6% 늘었다. 입·내원 1일당 진료비는 10만2천83원으로 전년 대비 3.7% 상승했다. 특히 65세 이상 진료비는 48조9천11억원으로 전년 대비 6.9% 늘어났다. 전체 건강보험 적용인구의 17.9%인 65세 이상 인구 922만 명의 진료비는 전체 진료비의 44.1%를 차지했다. 이 수치는 전년 대비 0.9%p 증가한 것으로 초고령화 사회 진입에 따른 현상으로 분석된다. 건강보험 심사결정 진료비 요양급여비용(진료비)은 112조7천431억원으로 전년 대비 9.48% 상승했다. 의료기관 및 보건기관이 89조7천29억원, 약국 23조401억원으로 각각 전체 진료비의 79.56%, 20.44% 차지했다. 세부적으로 보면, 의료기관 및 보건기관 외래에 49조6천197억원(44.0%)이, 입원에 40조832억원(35.6%), 약국 이용 23조401억원(20.4%) 등이다. 의료기관 및 보건기관 진료항목별 진료비 구성비는 ▲처치 및 수술료 19.11% ▲검사료 17.70% ▲진찰료 17.54% 순이다. 질병군 범주별(DRG) 총 진료비는 1조8천786억원으로 전체 진료비 112조7천431억원의 1.67%였다. 청구 건수는 2022년 119만9천 건에서 작년 107만3천 건으로 10.51% 감소했다. 진료비도 같은 기간에 1조9천356억원에서 1조8천786억원으로 2.94% 줄었다. 관련해 건강보험료 부과액은 82조1천36억원으로 전년 대비 6.9% 증가했다. 이는 직장보험료 72조3천670억원(88.1%)에 지역보험료 9조7천366억원(11.9%) 등으로 구분된다. 세대당 월평균 건보료는 13만4천10원으로, 직장인은 15만5천760원이며 지역가입자는 8만7천579원으로 나타났다. 관련해 건강보험 적용인구 1인당 연간 보험료는 159만6천983원으로, 1인당 연간 급여비는 179만6천30원으로 확인됐다. 건보 적용 인구는 5145만명 작년 말 의료보장 적용 인구는 5천297만 명으로 2022년 대비 0.07% 증가했다. 건강보험 적용 인구는 5천145만 명으로 전체 의료보장 인구의 97.1% 차지하는 것으로 나타났다. 이 가운데 직장가입자는 3천637만 명으로, 건강보험 인구의 70.7%였으며, 지역가입자는 1천509만 명(29.3%) 등이다. 요양기관의 수는 10만1천762개소로 전년 대비 1.36% 늘었다. 요양기관은 의료기관 및 보건기관 7만 7천55개소(75.7%)와 약국 2만4천707개소(24.3%)로 구성됐다. 특히 의료기관과 보건기관의 기관 수 구성비는 ▲의원 3만5천717개소(46.4%) ▲치과 1만9천271개소(25.0%) ▲한방 1만5천151개소(19.7%) 순으로 많았다. 요양기관 종사자는 47만8천353명으로, 전년보다 4.23% 증가했다. 세부적으로 보면, 의료기관 및 보건기관은 44만3천149명(92.6%)이, 약국은 3만5천204명(7.4%)이 종사하고 있었다. 요양기관 전체 인력의 구성비는 종합병원이 11만8천747명(26.8%)으로 가장 많았고, 이어 ▲상급종합병원 9만6천871명(21.9%) ▲의원 6만9천390명(15.7%) 순으로 나타났다. 전년 대비 직종별 인력 증감률은 ▲간호사 5.98% ▲약사 및 한약사 2.66% ▲의사 2.12% ▲치과의사 1.45% ▲한의사 1.31% 순이었다. 또 작년 분만 건수는 23만510건으로 전년 대비 6.52% 감소했다. 분만 기관수는 468개소로 전년 대비 1.27% 줄었다. 자연분만 건수는 2022년 9만5천667건이었지만 작년에는 8만3천337건으로 12.89% 감소했다. 제왕절개 건수도 15만912건에서 14만7천173건으로 2.48% 줄었다. 아울러 만성질환에 대한 진료실 인원은 2천143만 명으로, 고혈압 747만 명, 관절염 529만 명, 정신 및 행동장애 415만 명 순이었다. 중증질환 산정특례로 진료받은 인원은 273만 명이었는데, ▲암질환 144만 명 ▲희귀난치성질환 105만 명 ▲심장질환 11만 명 순이었다. 한편, 작년 병원에서 주사제 처방률 및 급성상기도감염 항생제 처방률이 증가한 것으로 나타났다. 주사제 처방률은 2022년 10.38%에서 작년 13.10% 2.72%p 증가했다. 급성상기도감염 항생제 처방률의 경우에도 같은 기간동안 37.72%에서 51.05%로 13.33%p 크게 늘었다. 급성상기도감염 항생제 처방률은 상급종합병원에서 소폭 감소했다. 통상 상기도감염에 항생제 처방해야 하는 사례는 드물다. 박테리아로 인한 감염 가능성이 1%~5% 가량으로 낮기 때문이다. 그럼에도 작년 이후 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 처방률이 급증한 것은 개선점으로 지적된다. 빈번한 항생제 사용은 내성 증가와 함께 건보재정에도 부담을 주기 때문이다. 의료계는 항생제는 심사평가원 약제급여 적정성평가 대상인만큼 적극적인 관리가 필요하다고 권고했다.

2024.11.29 12:45김양균

심사평가원, 폐업기관 대상 모바일 '간편인증' 서비스

건강보험심사평가원(이하 심사평가원)은 오는 9월1일부터 폐업 요양기관 대표자 대상으로 국내 민간 인증서를 활용한 로그인 서비스를 시행한다고 밝혔다. 그간 폐업한 요양기관의 대표자가 심사평가원 요양기관업무포털 서비스를 이용하기 위해서는 공동인증서(구 공인인증서)로만 접근이 가능해 폐업 후 공동인증서 만료‧분실 등이 발생하면 서비스 이용이 어려웠다. 이에 심사평가원은 폐업한 요양기관의 대표자를 대상으로 ▲행정안전부 간편인증(12종) ▲SMS 인증 ▲공동인증서 중 하나를 선택해 요양기관업무포털 서비스를 이용할 수 있도록 로그인 서비스를 확대 개편한했다. 심사평가원 박한준 정보운영실장은 “이번 서비스 개편으로 폐업요양기관의 대표자가 로그인 과정에서 겪었던 불편을 줄이고, 보다 효율적인 인증 방식을 제공하게 됐다”라며 “앞으로도 심사평가원은 디지털 환경 변화에 발맞춰 사용자들의 요구를 적극 반영하는 등 편의성을 높이고, 시스템 접근성을 개선해 더 나은 서비스를 제공하겠다“고 말했다.

2024.08.26 15:36조민규

병·의원 본인 확인…사진‧주민번호 없는 건강보험증 인정 될까

요양기관 본인확인 강화 제도가 오는 5월20일부터 시행된다. 하지만 일부 신분증명서는 본인확인이 어려울 수 있어 의료현장에서 혼란이 우려된다. 요양기관 본인확인 강화 제도는 병‧원의, 약국 등 요양기관이 요양급여(건강보험 적용으로 지급되는 급여)를 실시하는 경우 신분증명서 등으로 본인여부 및 건강보험 자격을 확인해야 하는 제도이다. 때문에 비급여 진료는 해당하지 않는다. 이는 동명이인, 유사한 이름 등 정확한 본인확인을 거치지 않고 수진자를 착오 접수해 진료할 경우 환자의 안전 위협 및 진료기록 왜곡 등의 우려에 의료행위 전 정확한 본인확인을 통한 환자 안전을 확보하겠다는 취지다. 특히 건강보험 자격이 없거나(무자격자), 타인 명의로 향정신성 의약품을 확보하기 위해 건강보험증 등을 대여‧도용하는 부정수급 사례가 지속적으로 발생함에 따라 이를 사전에 예방하기 위해 국민건강보험법 제12조 제4항이 개정‧신설되면서 5월20일 시행을 앞두고 있다. 국민건강보험법 개정에 따라 개정된 시행규칙(7조의2)을 보면 건강보험 가입자 또는 피부양자는 요양급여를 받고자 할 경우 요양기관에 건강보험증, 모바일건강보험증, 법 제12조제3항에 따른 신분증명서를 제출하도록 하고 있다. 또 요양기관은 제출한 서류를 받아 본인 여부를 확인하고 국민건강보험공단이 운영하는 정보시스템(건강보험 자격 및 보험급여 관리 시스템)을 통해 자격을 확인하도록 하고 있다. 다만 요양기관은 정보시스템의 장애 등으로 자격 확인이 불가능한 경우 전화, 팩스, 그 밖의 방법으로 자격확인을 할 수 있도록 예외규정을 뒀다. 건강보험증과 모바일건강보험증으로 본인 여부를 확인하기 어려운 경우(7조의2 4항)에는 가입자 또는 피부양자에게 법 제12조3항에 따른 신분증명서의 제시를 요청할 수 있도록 했다. 다만 거동이 현저히 불편히 건강보험증이나 신분증명서를 제출할 수 없거나, 요양급여 실시가 지체되면 생명 또는 신체에 위해가 발생할 우려가 있는 등 부득이 요양기관에서 가입자 또는 피부양자의 본인여부 및 그 자격을 확인하기 곤란한 사유로 보건복지부장관이 정해 고시하는 경우는 예외로 뒀다. 신분증명 '사진' '주민번호' 필요…종이‧모바일 건강보험증은 인정 안 될 수도 문제는 신분증명서 규정의 해석이 명확하지 않다는 점이다. 국민건강보험공단(이하 건보공단) 홈페이지에 공지된 '요양기관 본인확인 강화 제도 Q&A'에 따르면 건보공단이 인정하는 본인확인 수단은 '행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어있고, 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함돼 있어 본인임을 확인할 수 있는 증명서'로 정의돼 있다. 또 그 예로 ▲건강보험증 ▲주민등록증 ▲운전면허증 ▲여권 ▲장애인등록증 ▲국가보훈등록증 ▲외국인등록증 ▲외국국적동포국내거소신고증(F-4) ▲영주증(F-5) ▲모바일건강보험증(QR인증 포함) ▲모바일신분증 등을 제시했다. 실물이 아닌 신분증(사본, 사진으로 찍은 신분증), 유효기간이 지난 증명서는 안된다고 밝히고 있다. 신분증명서에 기재된 주민등록번호와 부착된 사진으로 본인을 확인하고, 국민건강보험공단의 정보통신망(요양기관 정보마당의 수진자 자격조회)을 통해 자격을 확인해야 하는데 주민번호가 아닌 생년월일만 있거나 사진이 없는 경우 이는 시간과 인력을 투입해 신분을 확인해야 하는 요양기관과 의료이용자 사이에 분쟁을 초래할 수 있다. 요양기관이 본인 여부를 확진하지 않을 경우 100만원 이하의 과태료가 부과된다. 예시로 제시된 '건강보험증'(종이)과 '모바일 건강보험증'에는 사진도 없고, 생년월일은 표기되지만 주민등록번호는 표기되지 않는다. 여권도 마찬가지인데 이전 여권에는 주민번호가 있었지만 신여권에서는 빠져 지난 대통령 선거에서도 신분확인 가능 여부를 놓고 논란이 된 바 있다. 특히 모바일 건강보험증의 경우 건보공단에서 본인확인이 가능하다고 홍보해왔기 때문에 요양기관과 환자사이에 분쟁 소지가 더 크다. 의료기관은 신분증 등 본인확인 수단 제시를 거부할 경우, 진료도 거부할 수 기 때문이다. 건보공단은 국민건강보험법(12조2항, 3항)에 따라 건강보험증과 여권(주민등록번호가 기재된 구여권과 기재되지 않은 신여권 모두 포함)을 본인확인 수단으로 인정하고 있다고 밝혔지만, 종이 건강보험증과 보바일 건강보험증은 사진 미부착, 주민등록번호 미기재로 인해 해당 증으로 본인 여부를 확인하기 어려운 경우에는 신분증명서의 제시를 요청할 수 있다고 설명했다. 안내문, 홍보물에는 '모바일 건강보험증으로 본인확인이 가능합니다'라고 했지만, 의료기관에서 본인확인이 어렵다고 판단할 경우 인정하지 않을 수 있다는 것이다. 한편 요양기관 이용시 신분증 미지참자의 경우 전액 본인부담으로 진료받은 후 14일 이내 신분증과 기타 요양기관 요구서류(진료비 영수증 등)를 지참해 재방문하면 건강보험이 적용된 금액으로 정산이 가능하다.

2024.05.14 05:00조민규

보험사기·불법개설 요양기관 범죄 단속 강화된다

앞으로 보험사기와 불법개설 요양기관의 범죄에 대한 정부 단속이 강화될 전망이다. 이복현 금융감독원장·윤희근 경찰청장·정기석 국민건강보험공단 이사장은 11일 오전 서울 영등포구 금감원 본원에서 보험사기‧불법개설 요양기관 범죄 척결 및 협력 강화를 위한 업무협약(MOU)을 체결했다. 보험사기는 병원과 전문 브로커가 개입해 전문화·대형화되는 추세다. 작년 11월 부산경찰청은 금감원과 건보공단 수사의뢰로 100억 원대 보험사기를 적발, 사무장 1명을 구속하고 의사 2명 등 469명을 검거했다. 포항남부경찰서도 6억 원의 보험금을 편취한 의사와 브로커 등 5명을 구속하고 환자 121명 등을 검거했다. 이렇듯 보험사기 및 불법개설 요양기관 범죄가 대형화되고 있지만 금감원과 건보공단은 정보공유 제한 등으로 공동대응에 한계가 있었다. 이번 MOU로 앞으로 보험사기와 불법개설 요양기관 범죄 정보공유가 활성화될 것으로 보인다. 금감원은 제보와 인지보고 등으로 파악된 보험사기 관련 혐의 병·의원 정보 등을 건보공단에 공유하고, 건보공단은 요양급여비용 부정수급 및 불법개설 정보 등을 금감원에 공유할 예정이다. 또 경찰청은 수사나 정보 수집과정에서 확보한 보험사기와 불법개설 요양기관 정보 등을 금융감독원과 건보공단에 공유하기로 했다. 세 기관은 정보 교류 채널과 정보 제공 방식 등 논의를 위해 '공·민영 공동조사 협의회'를 확대 개편해 정기적으로 운영하기로 했다. 또한 제보와 인지보고 등을 분석해 선별된 보험사기 혐의 병·의원에 대해서는 금감원과 건보공단이 공동조사를 실시하기로 했다. 이후 경찰청의 보험범죄 특별단속과 연계한다는 계획. 이와 함께 경찰 수사관, 국민건강보험 조사자 등 유관기관 직원 대상 연수프로그램 운영도 확대키로 했다. 세 기관은 보험사기 및 불법개설 요양기관 피해예방 공동 홍보활동도 실시할 예정이다. 이복현 금감원장은 “진화하는 보험사기를 근절하려면 유관기관간 원활한 정보 공유 및 각자의 전문성과 인프라를 연계한 공동 대응이 필요하다”면서 “협약이 보험사기 범죄 척결과 민생 안정이라는 공동의 목표를 위한 새로운 첫걸음이 되기를 바란다”고 밝혔다. 윤희근 경찰청장도 “보험사기는 선량한 보험가입자 전체에 대한 피해를 초래하고 사회안전망인 보험제도의 근간을 훼손한다”며 “기관 간 전문역량과 정보를 공유해 시너지를 높이고, 불법행위에 상호 공조해 대응 및 국민 피해 예방에도 힘을 모아야 할 것”이라고 전했다. 정기석 이사장은 “보험사기 및 불법개설 요양기관은 불법 의료행위 등으로 의료서비스의 질이 저하되고, 부당·허위 청구로 재정누수가 유발되어 고스란히 국민이 그 피해를 떠안게 된다”라며 “업무협약을 계기로 보험사기·불법개설요양기관의 개설·운영, 불공정한 의료관행에 대해 단속의 실효성이 더욱 높아질 것”이라고 기대했다.

2024.01.11 13:27김양균