'와파린' 잘못된 처방으로 과용량 투약…환자안전 주의경보 발령

의료기관평가인증원은 '와파린의 잘못된 처방으로 과용량 투약'을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 와파린 처방·조제 시 투약량 단위(㎎, 정)를 혼동해 환자에게 위해(危害)가 발생한 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다. 와파린(Warfarin)은 혈관 속에 혈전(혈액응고 덩어리)이 생기는 것을 예방하는 혈액응고저지제로 과용량으로 투약되는 경우 출혈‧피부괴사 등 심각한 위해를 초래할 수 있어 각별한 주의가 필요하다. 안전한 와파린 처방을 위해 1회 투약량 단위를 함량(㎎) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 함량(㎎)으로 할 것을 권고했고, 약사는 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교 확인해야 하며, 변화가 있는 경우 의료진 간 이를 확인할 수 있는 방법과 절차를 마련하도록 안내했다. 또 와파린을 처방할 때 함량을 입력하면 제형으로 자동 변환되게 하거나, 최대용량을 초과해 처방하는 경우에는 주의경고 알람이 뜨도록 설정하는 등 전산시스템을 통해 과용량 처방 오류를 사전에 예방할 수 있는 사례를 공유했다. 구홍모 중앙환자안전센터장은 “와파린은 투약량의 작은 변화에도 환자에게 큰 영향을 줄 수 있어 그 정확성이 엄격히 요구되는 고위험의약품으로 잘못된 용량의 투약은 심각한 부작용이 발현될 위험성이 높아 처방·조제·투약 등 전(全) 단계에서 특별한 관리가 필요하다”라며 “중앙환자안전센터는 앞으로 환자안전 연구개발을 통해 고위험의약품의 안전한 처방·조제·투약 및 그 감시를 위한 시스템을 개발하고 실제 임상현장에서 활용될 수 있도록 지속적으로 노력하겠다”라고 전했다. 한편 환자안전 보고학습시스템 포털을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다. 특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.