만성신장질환 동반 급성심근경색 환자의 항혈소판제 감량 전략 첫 입증

서울성모병원 순환기내과 연구팀, 만성신장질환자 맞춤형 항혈소판 치료법 제시 급성심근경색은 심장의 관상동맥이 갑자기 막혀 심장 근육이 죽는 질환으로, 빠른 시간에 관상동맥을 열어주는 치료가 중요하다. 치료 후 혈관이 다시 막히는 것을 방지하기 위해 항혈소판제를 복용하는데, 만성신장질환을 동반한 환자는 항혈소판제를 복용량을 줄이는 것이 안전하다는 연구결과가 미국의학협회저널 (JAMA Network Open, IF=10.5)에 게재됐다. 가톨릭대학교 서울성모병원 연구팀(공동 교신저자 : 순환기내과 장기육‧이관용 교수, 제1저자 국군수도병원 김상현 과장)이 급성심근경색 환자 중 만성신장질환을 동반한 환자에서 이중 항혈소판요법 감량 전략의 안전성과 유효성을 입증했다고 발표했다. 이중 항혈소판요법은 심장이나 뇌혈관 시술 후 혈관이 다시 막히는 것을 예방하기 위해 아스피린과 P2Y12 억제제를 함께 사용해 혈소판 응집을 억제하는 치료법이다. 이번 연구는 2021년 저명한 국제학술지 Lancet에서 발표된 TALOS-AMI(Ticagrelor vs Clopidogrel in Stabilized Patients With Acute Myocardial Infarction) 임상시험의 후속 연구로, 2014년 2월부터 2018년 12월까지 국내 32개 주요 심장센터에서 경피적관상동맥중재술을 받은 만성신장질환을 동반한 급성심근경색 환자 305명을 대상으로 진행됐다. 대부분 3단계 만성신장질환자들로 구성된 해당 연구 대상자들은 중재술을 받은 다음 1개월간 티카그렐러(Ticagrelor) 기반 이중항혈소판요법을 안전하게 유지한 이후 11개월 동안 동일 약제를 유지하는 대조군(145명)과 클로피도그렐(Clopidogrel)로 항혈소판제를 감량하는 실험군(160명)으로 무작위 배정됐다. 연구 결과, 만성신장질환 환자에서 항혈소판제를 감량하는 전략은 출혈 위험을 현저히 감소시키는 것으로 나타났다. 출혈학술연구컨소시엄에서 정의한 임상적으로 의미 있는 2, 3, 5형 출혈 사건(2형: 치료가 필요한 출혈, 3형: 수혈이나 수술이 필요한 중대한 출혈, 5형: 치명적 출혈) 발생률은 감량군에서 2.5%(4명), 대조군에서 8.3%(12명)로 감량군이 71.0% 낮은 위험도를 보였으며, 절대위험도 감소는 5.8%에 달했다. 주목할 점은 출혈 위험이 감소했음에도 불구하고, 혈관 재협착에 따른 허혈성 사건의 증가는 관찰되지 않았다는 것이다. 심혈관 관련 사망, 심근경색, 뇌졸중으로 구성된 주요 허혈성 사건 발생률은 감량군 4.4%(7명), 대조군 5.5%(8명)로 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 복합 임상사건(심혈관 관련 사망, 심근경색, 뇌졸중, 출혈) 역시 감량군이 6.2%(10명), 대조군이 13.1%(19명)로 감량군에서 55.0% 낮은 위험도를 보였다. 이는 감량 전략이 전반적인 임상 결과 개선에 기여함을 의미한다. 전 세계적으로 성인 인구의 약 10-15%가 앓고 있는 만성신장질환은 신장이 혈액에서 노폐물을 걸러내고 수분을 조절하는 기능이 3개월 이상 지속적으로 저하되는 상태를 의미한다. 건강보험심사평가원 통계에 따르면 국내에서도 2019년 기준 약 25만명이 해당 질환을 앓고 있으며, 그 수는 매년 증가하고 있다. 특히 만성신장질환 환자는 급성관상동맥증후군 발생 시 허혈성 사건과 출혈 합병증 모두에서 고위험군으로 분류되어 치료 전략 수립에 어려움이 있으며, 일반인 대비 심혈관 사망률이 2-3배 높은 것으로 알려져 있다. 이번 연구는 만성신장질환을 동반한 급성심근경색 환자에서 항혈소판제 감량 전략을 평가한 첫 연구로 평가된다. 기존 연구들이 주로 전체 환자군을 대상으로 하거나 안정형 협심증 환자를 포함한 것과 달리, 이번 연구는 급성심근경색 환자 중 만성신장질환을 동반한 고위험군에 특화된 결과를 제시했다. 지금까지 치료 가이드라인에서는 급성관상동맥증후군 환자들에게 티카그렐러나 프라수그렐 같은 강력한 항혈소판제를 클로피도그렐보다 우선 권고해왔지만, 만성신장질환과 같은 고출혈위험군에서는 맞춤형 치료 전략이 필요하다는 지적이 많았다. 이번 연구에서 제안한 방식은 급성ㆍ고위험 시기에는 강력한 항혈소판 효과를 유지하면서 이후 안정화 시기에는 출혈 위험을 줄이는 균형 잡힌 접근법으로 평가된다. 장기육 교수는 “만성신장질환 환자는 출혈과 허혈성 사건 위험이 모두 높아 치료 전략 수립이 어려웠는데 이번 연구를 통해 안전하고 효과적인 맞춤형 치료법을 제시할 수 있게 됐다”고 말했다. 이관용 교수는 “출혈 합병증을 현저히 감소시키면서도 허혈성 사건을 증가시키지 않는다는 것을 확인한 만큼, 항혈소판제 감량 전략이 임상 현장에서 실용적인 치료 옵션을 제공할 수 있을 것”이라고 말했다. 연구 결과는 국제학술지 JAMA Network Open 최근호에 게재됐다.